解读站在国际循证医学高度的现代中药研究

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              来源：互联网       一.站在国际循证医学高度的中医药研究
       最近在美国洛杉矶加州大学东西方医学年会上，中美科学家着重强调了东西方科学文化沟通的重要性，并指出中西医结合是时代发展的必然。其中，中药血脂康得到专家很高的评价，根本原因是该研究是我国首项站在国际循证医学高度进行的中药研究。
       循证医学（EBM）使临床研究在近20多年来得到迅猛发展。随机、对照试验（RCT）及多个RCT的系统性评价（SR），即荟萃分析是EBM的关键。国家“九五”攻关课题《中国冠心病二级预防研究（CCSPS）》经专家组鉴定认为，该研究课题设计、执行和质量控制均很严格，是按照现代EBM要求、规范的大样本（n=4870）、长时间（平均4年）、多中心、安慰剂对照的临床研究。尽管该研究纳入的东方人群血脂水平与其他国外同类研究相比较低，但经血脂康治疗后仍显示良好的综合调脂作用，总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分别下降了29%和35%。血脂康治疗组的冠心病事件较对照组减少45.1%（P＜0.01），其中非致死性急性心肌梗死（AMI）减少45.1%（P＜0.01），致死性AMI减少32.2%，冠心病猝死减少23.4%，其他冠心病死亡减少43.1%（P=0.0299）。而且血脂康组肿瘤死亡也显著少于对照组（13例对29例，减少55%，P=0.0138）。上述结果显示血脂康调脂治疗对冠心病二级预防有显著的临床效益。
       尽管老年冠心病患者的冠心病事件、冠心病死亡率及总死亡率均明显高于非老年患者，但CCSPS研究中大于60岁老年亚组（n=2250）患者服血脂康后，死亡及经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）需求减少方面均较非老年组患者受益更多。我国冠心病患者中老年人群比例明显高于欧美发达地区，提示我国老年患者如果积极服用血脂康胶囊将利于挽救生命，改善预后并提高生活质量。
       安全性是衡量药物优劣的重要指标。CCSPS研究结果显示，血脂康副作用轻微，很少有患者的谷丙转氨酶（ALT）和肌酸激酶（CK）水平明显升高，迄今为止尚无病例出现横纹肌溶解症，安全性较目前的他汀类药物更高。
       二.血脂康胶囊的多种他汀外有效成分和调脂外的益处
       血脂康是由中药红曲制成的胶囊剂，其中既含有天然复合他汀（包括洛伐他汀及其他类别），也包含脂肪酸、氨基酸、微量元素、甾醇、大豆异黄酮等多种天然成分。每粒血脂康中含洛伐他汀2.5mg，每日服用量仅为10mg。CCSPS与普伐他汀对胆固醇正常的心肌梗死后冠心病事件的影响（CARE）研究结果相比，血脂康降胆固醇的效果较普伐他汀40mg小，但在减少不良事件方面效果反而好于普伐他汀，患者受益也更多。由此推测，血脂康中的其他成分肯定也发挥了重要作用，而仅靠10mg洛伐他汀无法达到如此好的治疗效应。血脂康这种调脂外有益的多向性效应在国内许多相关科研中已得到证实。
       内皮功能不全、氧化物应激（OS）和炎症是影响动脉粥样硬化（AS）发生、发展的三大关键因素。已有研究证明血脂康可通过调整一氧化氮/内皮素-1比例，调节血管张力，抗炎、抗血栓及抗脂质过氧化等多个环节来改善内或保护血管内皮细胞，从而发挥其抑制AS或急性冠脉综合征（ACS）作用。
       众多EBM研究已证实，对于冠心病高危，特别是ACS患者，应尽早开始他汀类治疗，越早受益越大。CCSPS亚组研究对3个月内发生心肌梗死（MI）的患者与陈旧MI患者进行比较，结果进一步实了MI患者尽早服用血脂康将更早获益。CCSPS结果还显示，血脂康组死亡事件比安慰剂组减少48.6%（P=0.0002），其中冠心病死亡减少48.9%（P=0.001），与陈旧性MI患者比较，近期MI者服用血脂康后不仅冠心病事件、冠心病死亡及总死亡获益更多，而且获益时间也明显提前（半年对1.5年）。这些效益也很可能与血脂康调服以外的作用有关。
       CCSPS亚组分析还发现糖尿病（DM）患者冠心病死亡率、总死亡率均明显高于非DM组，而冠心病是死亡的主要原因。DM目前已被认为是冠心病的等危症。亚组研究也证实血脂康可有效降低DM患者冠心病复发和死亡危险，提示积极服用血脂康将有助于DM患者有效防治心血管并发症。
       CCSPS另一项亚组分析表明，冠心病合并高血压患者应接受积极的调脂治疗，血脂康用于高血压伴冠心病的二级预防安全有效。
       三.血脂异常的中医病机
       虽然传统中医中没有血脂异常（DL）的病名，但从诊治内容可归属于肥胖、痰症、湿浊范畴。临床研究表明DL属本虚标实证：脾脏等正气不足为本，痰浊瘀血为标。有研究显示，脾、肾、肝虚亏的虚证占半数以上，而近1/3患者呈痰浊瘀血等标实证。
       DL的中医病机病机：①肥胖、饮食不节是致病重要因素。从“肥人多痰”；“饮食不节，嗜食肥甘，则湿从内生等叙述可理解肥胖、痰浊与DL的关系。②痰浊是DL的重要表现。中医药中的“痰”是指津液不化的病理产物。脾为生痰之源，脾失键运则水湿停滞成痰。脾虚常为，痰症及DL的主要内因。③痰瘀可同病。DL患者血液流变学检测多呈异常，表明已属血瘀范畴，这与中医痰瘀相关的理论一致，其进程是由痰致瘀，即以痰为主。津液停滞为痰，血液滞涩则成瘀。中医学认为津血同源可分而不能分。从痰瘀的生长而言，又均生于气。清代名医叶天干有“初病在气，久病必入血”的名言。痰随气升降，无处不到。而血瘀属血分，相对固定。这种病机与临床上先有DL，再因瘀血等出现伴发冠心病的进程也是一致的。
       四.系统整理中医药经验，继承发扬红曲功能
       中医药是一个巨大的宝库，记载了先辈在与疾病斗争中的许多实践经验，因此中医药研究不可忽视的途径之一是重视古典文献，我们要仔细研究，切勿抛弃精华。抗疟药青蒿素的成功研发就是最好的例证。
       “曲”同麯、麹，是指含有大量能发酵的活性微生物或其他酶类的发酵剂或酶制剂。例如酿酒用的“酒曲”，按含菌类的不同分为“大曲”及“小曲”，中药中也有以面粉和其他药物混合发酵制成的神曲等。至明代又开发了将粳米埋于深坑中发酵，由紫色红曲霉（monascus peuperenus went）寄生而成为红曲（米），著名药物学家李时珍在《本草纲目》中对红曲制成过程作过详细介绍，并认为其性味为“甘、温、无毒”，功用主治“女人血气痛及产后恶血不尽”。以后的中医药学家通过实践摸索，红曲的功用得到很大的拓展，包括“健脾益气、温中”（《饮膳正要》），“活血消食、健暖胃、赤白痢下水谷”（《本草衍义补遗》），“入营而破血、燥胃消食、活血和血、治赤白下痢、跌打损伤”（《本草备要》），“能走营血以活血，燥胃消食，凡七情六欲之病于气以致血涩者，皆宜佐之”（《本草求原》）。
       在不断的实践过程中我们已认识到：“红曲消食健脾胃与神曲相同，而活血和营，惟红曲为能”（《本草经疏》）。中药中的两种曲类作用有很大差异。目前EBM已经证实红曲制剂——血脂康胶囊可纠正DL并防治冠心病。血脂康胶囊通过“健脾益气消痰浊”来治疗DL，通过“入营血、除血瘀、通脉络”来防治动脉粥样硬化性心脑血管病，从而充分发挥其“气血双治”的功能。
       科学总是不断进步的，血脂康研究也还需要不断进行更深入的研究，相信走中西医结合的道路，应用现代科学知识和方法研究，一定会有新的成果和新的发展。（原载中国中医药报 作者：江西省中医药研究院 汤益明 中国中医科学院西苑医院 陈可冀）